Причины возникновения трофических язв — виды и способы лечение на ногах

Многие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения или иннервации в нижних конечностях, часто осложняются появлением трофических язв. Болезненные, длительно незаживающие и трудно поддающиеся лечению эти дефекты на коже доставляют много страданий и существенно снижают качество жизни. Более того, они в свою очередь также могут провоцировать другие осложнения, поскольку открытая раневая поверхность является «входными воротами» для инфекции.

Что такое трофическая язва и каковы причины ее появления?

Причин появления такого дефекта на коже несколько. Чаще всего в этом виноваты нарушения микроциркуляции крови в нижних конечностях. В результате чего ухудшается трофика клеток, и начинается некроз ткани. При этом процессы регенерации очень слабы, так как для деления клеток требуется питание и биологически активные вещества, а они с трудом и в малых количествах поступают в очаг из-за плохого кровообращения.

Другие причины развития патологии – нарушение иннервации и ухудшение оттока лимфы. Но в большинстве случаев в патогенезе заболевания играют роль сразу несколько факторов.

Причины возникновения трофических язв. Основные патологические состояния, на фоне которых может проявляться заболевание

Есть много патологий, течение которых осложняет изъязвление на коже:

• хроническая венозная недостаточность (при венозном расширении вен или посттромбофлебитической болезни);
• ухудшение артериального кровообращения (при гипертонической болезни, сахарном диабете, атеросклерозе);
• нарушение оттока лимфы (при лимфедеме);
• травмы кожи (обморожения, механические повреждения, термические и химические ожоги);
• хронические заболевания кожи (экзема);
• токсические полнинейропатии (например, в результате отравления мышьяком или хромом);
• инфекционные болезни (проказа, туберкулез, сифилис, лейшманиоз);
• системные патологии (васкулиты);
• нарушение микроциркуляции крови из-за длительной неподвижности во время болезни или после травмы (пролежни);
• любые травмы нижних конечностей, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных пучков;
• травмы и заболевания спинного и головного мозга, а также периферической нервной системы.

Трофические язвы могут возникать на фоне онкологических процессов, ревматологических заболеваний, печеночной недостаточности, а также патологий крови, почек, сердца

Виды

В зависимости от первопричины основного недуга различают несколько видов.

Венозные трофические язвы

Венозные трофические язвы Излюбленная локализация – внутренняя поверхность нижней части голени. Их причина – нарушение венозного кровообращения. Чаще всего они являются осложнением варикозного расширения вен.

Артериальные трофические язвы

В основе этиологии лежит прогрессирующая ишемия мягких тканей голени на фоне облитерирующего атеросклероза. Провоцирующими факторами служат переохлаждение ног, ношение тесной обуви, микротравмы кожи. Излюбленная локализация – подошва, внутренняя сторона стопы, большой палец, пятка.

Диабетическая трофическая язва

Развиваются на фоне сахарного диабета. Самая распространенная причина – запущенная ангиопатия ног, а провоцирующим фактором становится травма натоптышей. Чаще всего возникают на вершинах фаланг пальцев, на подушечке большого пальца ноги, поверхности стопы и пятке.

Нейротрофическая язва

Причины их появления – расстройство иннервации в результате травмы головы или позвоночника, а также при заболеваниях периферических нервов. Дефекты возникают на боковой поверхности пятки или на подошве в области пяточного бугра.

Язва Марторелла

Очень редкий вид. Развивается в результате постоянно повышенного артериального давления. В основе патогенеза – длительный спазм мелких сосудов и гиалиноз их стенок. Излюбленная локализация – средняя часть наружной поверхности голени.

Пиогенная язва

Возникают на фоне сниженного иммунитета. Такое состояние обычно бывает спровоцировано различными гнойными процессами на коже – фурункулезом, фолликулитом, гнойной экземой, вызванными банальным несоблюдением личной гигиены. Излюбленная локализация – поверхность голеней. Расположение дефектов одиночное или групповое.

Симптоматика трофических язв

Венозные трофические язвы

Болезненные, но неприятные ощущения уменьшаются, если ноге придать возвышенное положение. При больших размерах раны боль анальгетиками не снимается. По мере прогрессирования основного заболевания распространяются как вширь, так и вглубь. При отсутствии адекватной терапии провоцируют развитие остеомиелита. Отделяемое из раны бывает серозным или кровянистым, что зависит от стадии заболевания и характера бактериального обсеменения.

Артериальные трофические язвы

Небольшого размера, полукруглая. Ее края рваные, уплотненные. Из ранок сочится гной, кожа вокруг них бледная с желтоватым оттенком. Ее появлению предшествует «перемежающаяся хромота». Нога холодная на ощупь и постоянно болит по ночам.

Диабетическая трофическая язва

Перед ее появлением происходит потеря чувствительности на участке кожи, связанная с гибелью нервных окончаний. Конечность холодная, ночью в ней появляется боль. Симптоматика похожа на клиническую картину артериального типа патологии, но одно отличие все же есть – отсутствует синдром «перемежающейся хромоты». Кроме того, диабетическая язва более глубокая и крупная, чем артериальная.

Нейротрофическая язва

Небольшого размера. Имеет форму глубокого кратера, дном служат сухожилие, мышца или кость. В ней скапливается гной, из-за чего от раны исходит неприятный запах. Чувствительность кожи вокруг язвы отсутствует.

Язва Марторелла

Участок кожи перед появлением язвы становится красно-синюшным, иногда на нем появляется папула. По мере прогрессирования на этом месте происходит изъязвление. Характерная особенность данного типа – симметричность поражения. То есть раны появляются одновременно на обеих голенях. Патологический процесс развивается медленно, его сопровождают мучительные, неутихающие боли.

Пиогенная язва

Отличается небольшим размером и глубиной. Располагается одиночно или группами. Из ранок сочится гнойное содержимое. При заболевании повышается температура тела. Близлежащие лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными на ощупь.

Осложнения трофической язвы

Из-за сниженного иммунитета активируются условно-патогенные микроорганизмы. Присоединение грибковой инфекции вызывает прогрессирование трофических нарушений и резко ухудшает состояние больного.

На фоне постоянно рецидивирующей инфекции развиваются лимфангит, лимфаденит и вторичная лимфедема. Иногда патология осложняется флегмоной и сепсисом. В таких случаях прогноз довольно неблагоприятный.

Диагностика

Как правило, диагностика затруднения не вызывает. Достаточно сбора жалоб и анамнеза, визуального осмотра и проверки пульсации артерий стоп. Но не все так просто.

В рамках комплексного обследования пациенту назначают:

• лабораторные анализы (клинический, биохимический анализ крови, а также определение уровня сахара);
• ультразвуковую допплерографию;
• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;
• рентгенконтрастную флебографию.

По результатам обследования разрабатывается конкретная схема терапии трофических нарушений.

Лечение

Лечение проводят как в домашних условиях, наблюдая за пациентом амбулаторно, так и стационарно. Это зависит от степени тяжести патологического процесса. Однако в терапии всех типов трофической язвы есть общие принципы:

• постельный режим и обеспечение полного покоя больной конечности;
• ежедневный тщательный туалет раны с последующим накладыванием стерильной повязки;
• медикаментозная терапия (антибиотики, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты);
• местная терапия (мази с антибиотиками, кортикостероидами, ванночки с антисептическими растворами);
• применение методов физиотерапии;
• хирургическое лечение (при неэффективности консервативных методов или в сочетании с ними).

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия проходит в несколько этапов. Она состоит из системного приема препаратов и местного лечения. На первом этапе (стадия мокнущей язвы) схема следующая:

• антибиотики широкого спектра действия;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антиагреганты;
• антигистаминные;
• иммунокорригирующие и иммуностимулирующие препараты.

Местная терапия на начальной стадии направлена на очищение раневой поверхности и профилактику инфицирования. С этой целью используют нативные и иммобилизированные протеолитические ферменты, проводят промывание язвы антисептиком (или ультразвуковую кавитацию через растворы с антибиотиками). После чего накладывают повязки с мазью, содержащей антибиотики.

На второй стадии, когда активируются процессы регенерации и начинает формироваться рубцовая ткань, мази с антибиотиками заменяют на ранозаживляющие препараты. Они стимулируют процесс регенерации путем активизации обменных процессов и улучшения питания клеток.

На протяжении всего времени лечения проводят симптоматическую и общую терапию заболевания, на фоне которого появились трофические язвы. Так, при сахарном диабете в первую очередь необходимо нормализовать уровень сахара в крови, при гипертоническом типе – стараться снизить артериальное давление. Для уменьшения застоя венозной крови и улучшения кровообращения в нижних конечностях пациенты обязательно должны носить компрессионное белье.

Физиотерапия

Основные цели физиотерапии – улучшение микроциркуляции, стимуляция процесса регенерации, уменьшение боли и воспаления. Есть разные методы лечения, которые оказывают определенный терапевтический эффект.

• УФО (в эритемных дозах), СВЧ и УВЧ уменьшают воспалительную реакцию;
• местные дарсонвализация и аэроионотерапия, наружная аэрозольтерапия и электрофорез с определенными лекарственными препаратами оказывают бактерицидное действие;
• ультратонотерапия, гальванизация, инфракрасное облучение и электрофорез с вазодилататорами способствуют расширению сосудов и нормализации кровообращения;
• лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафонофорез, парафинотерапия, оксигенобаротерапия и лечебный массаж стимулируют процессы заживления.

Кроме того, чтобы улучшить общее состояние и укрепить организм врач может рекомендовать гелиотерапию, воздушные и озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Выбор оперативного метода напрямую зависит от причины появления трофической язвы. То есть в первую очередь оно направлено на устранение основной патологии.

1. При хронической венозной недостаточности проводят удаление расширенных поверхностных вен или перевязывают слабые подфасциально расположенные сосуды.
2. При облитерирующих заболеваниях показаны эндартериэктомия, обходное шунтирование, баллонная дилатация, пластика артерий.
3. При повреждении нервной системы прибегают к невролизу или аутотрансплантации нервов.

Кроме того, проводят непосредственно хирургическое лечение самой язвы. Оно направлено на очищение раневой поверхности и предупреждение ее инфицирования.

1. Кюретаж – удаление некротизированной ткани.
2. Вакуумирование раны – очищение с помощью отрицательного давления (путем отсасывания с поверхности сгустков крови, гнойного отделяемого, омертвевших клеток).
3. VAC-терапия (вакуумная терапия) – лечение отрицательным давлением с последующим накладыванием на рану губчатой повязки из полиуретана.
4. При сахарном диабете и нейротрофической язве проводят «виртуальную ампутацию». Это резекция плюсневой кости и плюснефалангового сустава без нарушения анатомической целостности стопы.
5. При оперативном лечении гипертонической язвы прибегают к методике чрезкожного прошивания артериовенозных фистул – прямых соединений артерии и вены, возникших в результате повреждения. Суть данного метода – их разобщение.

В клинической практике существует такое понятие, как сложная форма трофической язвы. Под ним подразумевается обширное поражение, при котором проводимая терапия не дает положительных результатов. Обычно эти дефекты развиваются на фоне венозной недостаточности. В таких случаях прибегают к пересадке кожи. Лоскуты чаще всего берут с бедра или ягодиц. Причем, приживаясь, они стимулируют процессы регенерации раны.

Профилактика

Превентивные меры довольно просты и даже банальны:

• ранняя диагностика и адекватная терапия заболеваний, на фоне которых могут возникнуть трофические язвы;
• ношение компрессионного трикотажа и использование эластичного бинта;
• исключение провоцирующих факторов – ношение удобной обуви, предупреждение переохлаждения ног и травмирования кожи, особенно на участках с нарушенным кровообращением;
• рациональное трудоустройство;
• равномерное распределение физической нагрузки и избегание статического перенапряжения.

Необходимо следить за состоянием вен на нижних конечностях, дважды в год проходить профилактическое лечение, по возможности отдыхать на бальнеологических курортах. Участки кожи с зарубцевавшимися венами смазывать масляными препаратами или кремами с ромашкой, зверобоем или календулой.